감사원에 따르면 실손보험이 연간 최소 약 12조 9,000억원의 추가 의료비를 유발하며, 건강보험 재정에 최소 약 3조 8,000억원의 부담을 전가하는 것으로 조사됐다.

◆ 보험서비스 이용 실태 약 10억건 조사

감사원은 2018년부터 2022년까지 건강·실손·자동차보험 등의 청구·지급 전수자료 약 10억건을 분석해 보험서비스 이용 실태를 조사했다. 

연인원 2억 6,521만명의 실손보험 청구 건수 3억 1,300만건과 건강보험 청구 건수 4억 7,600만건을 실손보험 가입 여부, 실손보험금 청구 여부 등의 기준을 적용해 비교 분석한 결과다.

분석 결과, 실손보험 가입자의 외래 진료 일수는 비가입자에 비해 2.33∼7.7일 더 많았고, 입원 진료 일수도 연간 1.54∼7.05일 더 발생했다. 

2022년 기준 실손보험 가입자의 추가 의료 이용으로 총진료 비용은 12조9천400억∼23조2천800억원 더 발생했다.

감사원은 “실손보험 가입자가 비가입자와 동일한 수준의 의료 서비스를 이용했다면 건강보험 재정에서 연간 3조 8,300억∼10조 9,200억원의 추가 지출이 발생하지 않았을 것”이라고 설명했다.

◆ 비급여 진료 중심

실손보험의 주 보장 대상인 비급여 진료의 경우 2022년 물리치료·백내장 등 상위 9개 비급여 진료에서 연간 3조 5,201억원의 진료비용이 추가로 발생했다. 

건강보험이 그중 7,210억원을 추가로 부담했다.

▲ 물리치료, 가장 큰 추가비용 발생

비급여 중 가장 비용이 큰 항목은 물리치료로 외래 진료에서 연간 1조 2,461억원, 입원진료에서 연간 1조 2,357억원이 추가 발생했다. 

건강보험과 실손보험 간 정보 연계 부족도 문제점으로 지적됐다.

▲ 상병코드 불일치와 이중지급 문제

환자가 보험사에 실손보험을 청구할 때 기재한 상병 코드와 의료기관이 건강보험공단에 급여공단부담금을 청구할 때 기재한 상병 코드가 완전히 일치하는 경우는 전체의 약 53.5%에 불과했다. 상병 코드가 전혀 일치하지 않는 경우도 31.9%였다.

2019년부터 2022년간 실손보험금 약 8,580억원이 이중 지급됐고, 같은 기간 이중 수급자는 17만 9,000명에서 27만명으로 증가했다.

◆ 자동차보험 ‘향후치료비’ 관리 부실

자동차보험의 경우 보험회사가 피해자에게 지급하는 치료비 중 48%가 향후 발생 가능성을 가정해 미리 지급하는 ‘향후치료비’지만, 이 사실이 건강보험공단에 통보되지 않아 공단이 불필요한 급여를 지급한 사례도 드러났다.

2019∼2022년 연평균 약 37만명이 향후치료비 수령 후 건강보험으로 치료받았고 부당이득은 연평균 822억원으로 추정된다고 감사원은 지적했다.

감사원은 이번 감사 결과를 토대로 건강보험과 실손보험 간 지급정보를 연계하고 사후 정산할 수 있는 법적 근거 마련과 민간 손해보험 회사의 보험사고 정보 의무 통보 체계 구축을 관계기관에 통보했다.

[메디컬월드뉴스]