포괄 2차 종합병원 지원사업에 참여하는 의료기관은 2026년부터 4대 기능혁신 성과를 평가받아 추가 지원금을 받게 되며, 지정요건 미준수 등의 경우 사업 참여가 중단될 수 있다.

◆ 4대 영역 성과평가로 추가 지원

성과지원은 2026년 1월 1일부터 2028년 12월 31일까지 3년간 시행된다. 

2차 진료 집중, 급여 중심 진료, 진료협력, 지역 의료문제 해결 및 진료비 대비 의료 질과 환자 건강 개선 정도를 종합 평가한다.

▲ 적정진료 영역 

DRG B(일반진료질병군) + 지역 병의원 의뢰 + 상급종합병원 회송 + 응급(KTAS 1~4) 비중 등을 평가한다. 

수술·입원환자는 지역 내 병의원 의뢰환자, 상급종합병원 회송환자, 응급환자 진료에 집중하도록 유도하는 것이다.

▲ 필수 기여도 영역 

24시간 진료 수행 가능한 진료과목 수, 응급환자 수용률, 지역 내 환자 비중 등을 측정한다. 

지역 필수기능 담당과 응급 등 24시간 진료 수행 역량을 평가하는 지표다.

▲ 진료협력 영역 

포괄 2차 종합병원과 상급종합병원, 지역 병의원 등 협력 성과를 진료 의뢰·회송 실적으로 평가한다. 협력 병의원의 시스템 개선 등 기반 조성 지원금 지급도 포함된다.

◆ 구조·과정보다 결과지표 중심

성과평가는 구조나 과정보다는 결과지표, 상대평가보다는 절대평가를 원칙으로 한다. 

다만 시행 초기에는 여건 조성 등을 위한 구조·과정 지표를 포함하고, 상대평가를 적용해 병원별 상황을 확인한 후 절대평가로 전환한다는 계획이다.

각 영역별 성과 평가 벤치마크를 설정하고, 사업 2년차부터는 환자 경험 평가 등 정성적 평가지표도 도입한다. 효율·효과적 진료 측면에서는 중증화 보정 사망비, 재입원비, 진료비 등을 시범지표로 활용한다.

예비지정 병원은 지정요건 충족 후 본지정 이후부터 성과평가와 지원을 받게 된다.

◆ 지역수가 도입으로 취약지역 추가 지원

향후 ‘지역의료지도'를 활용해 의료수요와 공급이 취약할수록 보상을 강화하는 '지역수가’를 본격 적용한다는 계획이다. 

지역, 분야별 수급 상황을 토대로 공급·수요 부족 지역은 기존 수가 대비 추가 가산하는 방식이다.

70개 중진료권 기준으로 ‘포괄 2차 이상 + 응급’ 기능을 하는 의료기관 접근성이 취약한 지역을 선정한다. 

상급종합병원, 포괄 2차 종합병원 등 접근성이 취약한 주민 비중이 전체 평균 이상이거나 일정 비중을 초과하는 진료권을 대상으로 한다.

해당 진료권의 응급 사망비도 보완지표로 적용해 포괄 2차 종합병원 지원 수가의 일정 비율을 가산할 예정이다.

◆ 모니터링 강화로 사후관리

보건복지부와 건강보험심사평가원이 모니터링 주체가 되어 지원사업을 관리한다. 지정요건의 경우 매년 유지 여부를 확인하고, 지원사업 운영 등과 관련된 내용은 정기적(분기별)으로 실시하며 필요시 수시로 점검한다.

지정요건 유지 미준수, 청구 경향 변화 등 지원사업 취지에 부합하지 않거나 성과 평가에 영향을 줄 것으로 예상되는 부당 행위가 의심될 경우 해당 기관에 사실관계를 확인하고 지원사업 참여 중단 등 필요한 조치를 취할 수 있다.

지정요건의 경우 유지 미준수 시 6개월의 유예기간을 부여하고, 보완 여부에 따라 차년도 사업 참여 가부를 판단한다. 

예비지정의 경우 2년 이내 지정요건 미충족 시 사업 참여 중단 등 필요한 조치를 취할 수 있다.

지원기관은 지원사업 중단사유가 발생할 경우 기지급된 24시간 진료지원금 사전지급분, 성과지원금 및 이자를 반환해야 한다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]

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