정부의 포괄 2차 종합병원 지원사업 참여를 위해서는 까다로운 지정요건을 충족해야 하며, 종합병원급 대상 유사 건강보험 지원 시범사업과는 중복 참여가 불가능하다.

◆ 3개 지정요건 모두 충족 필수

지원사업에 참여하려는 종합병원은 3가지 지정요건을 모두 충족해야 한다. 상급종합병원은 참여 대상에서 제외된다.

▲ 급성기병원 의료기관 인증 획득

첫 번째는 급성기병원 의료기관 인증 획득이다. 

4주기 급성기병원 인증을 받은 기관만 참여할 수 있으며, 의료법 제58조의3제2항에 따른 의료기관 인증을 받은 기관을 의미한다.

▲ 지역응급의료기관 이상 지정

두 번째는 지역응급의료기관 이상 지정이다. 

응급의료에 관한 법률에 의한 권역응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역응급의료기관 중 하나 이상의 지정을 받아야 한다.

▲ 진료 가능한 수술·시술 등

세 번째는 진료 가능한 수술·시술 등 AADRG(KDRG 4.4 version) 종류 수가 350개 이상이어야 한다. 

이는 2023년 또는 2024년 진료분을 기준으로 산정하며, 종합병원의 포괄적 진료역량을 평가하는 지표다.

평가방법은 지정요건에 따른 기준 충족형 절대평가 방식을 적용한다. 

평가 결과 지정요건 중 미충족 항목이 있는 경우 미지정 처리된다.

◆ 예비지정 제도로 참여 기회 확대

포괄 2차 종합병원이 없는 중진료권 소재 종합병원을 위해 예비지정 제도를 운영한다. 

강원(강릉권, 속초권, 영월권, 원주권), 충남(공주권, 논산권), 경북(영주권), 경남(진주권), 전남(나주권, 영광권, 해남권) 등 11개 중진료권이 해당된다.

예비지정 요건은 지역응급의료기관 이상 지정을 필수로 하면서 나머지 2개 요건 중 1개 이상을 충족하면 된다. DRG 종류 수는 300개 이상으로 완화된다.

예비지정 기관은 2년 이내에 지정요건을 충족해야 하며, 미충족 시 지원사업 참여가 중단될 수 있다. 

지정일로부터 유예기간 2년 이내 요건 충족 시 2028년 12월 31일까지 사업에 참여할 수 있다.

◆ 참여 제한 및 중복 참여 불가

국민건강보험법, 의료법 등 보건의료 관련 법령 위반으로 최근 3년 이내 행정처분을 받거나 보건복지부 장관이 참여 제한이 필요하다고 인정하는 경우 지원사업 참여가 제한된다.

또한 종합병원·병원급 대상 유사 건강보험 지원 시범사업과 중복 참여는 불가능하다. 

외과계 병원 응급 복부수술 지원 시범사업, 필수 특화기능 보상 지원사업 등이 이에 해당한다.

참여 신청은 포괄 2차 종합병원 지원사업 참여 신청서, 이행계획서, 이행약정서를 작성해 건강보험심사평가원 시범사업 자료제출 시스템을 통해 제출하면 된다.

◆ 대상 환자는 건강보험·의료급여 환자

지원사업 대상 환자는 지원기관에서 진료를 받은 건강보험·의료급여 환자다. 

차상위 본인부담 경감대상자도 포함되며, 건강보험 이중자격이 있는 보훈환자의 경우 명세서를 별도로 분리하지 않고 합산해 청구한다.

지원기관으로 선정되면 보건복지부 누리집 공지사항에 공고하고 개별 통보한다. 

지정기관은 2025년 7월 1일부터, 예비지정기관은 지정일로부터 2028년 12월 31일까지 사업에 참여하게 된다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]

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