초음파 검사의 건강보험 급여 적용이 4대 중증질환을 중심으로 대폭 확대되면서 의료현장의 관심이 높아지고 있다. 

현재 초음파 검사는 산정특례 대상 중 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵질환(잠복결핵감염 제외)에 급여를 적용한다. 

여기에 해당 질환으로 인한 합병증의 경우에도 산정특례가 적용되는 점을 감안해 급여대상 관련 합병증으로 초음파 검사를 실시하는 경우에도 급여가 인정된다.

◆ 4대 중증질환 의심 환자의 범위

4대 중증질환이 의심되는 경우의 급여대상은 구체적으로 명시됐다. 

먼저 증상·징후 또는 타 검사상 이상소견이 있어 해당 질환을 의심하는 경우가 포함된다. 

4대 중증질환이 의심되고 특이적인 과거력이 있어 실시하는 경우도 급여대상이다.

무증상환자라도 의심되는 질환이 고위험군으로 분류할 수 있는 근거가 있는 경우에는 급여가 적용된다. 

다만 검진 목적으로 무증상 환자에게 주기적으로 실시하는 초음파 검사는 비급여대상이다.

중증질환 산정특례가 만료된 환자가 증상, 징후 또는 타 검사상 이상소견이 있어 질환의 재발을 의심하여 실시하는 경우도 급여가 인정된다.

◆ 에피소드당 1회 인정 원칙

산정특례 대상 질환이 의심되어 실시한 경우 1회 인정의 의미는 진단을 위해 불필요하게 연속적인 반복 검사가 실시되지 않도록 하기 위함이다. 

이는 산정특례 대상 질환이 의심되는 에피소드당 1회 급여 인정을 의미하며, 평생 또는 연간 개념이 아니다.

여러 산정특례 대상 질환을 의심하여 실시한 경우에는 의심 질환별 각각 급여가 적용된다. 

이전에 동일한 질환을 의심하여 초음파를 실시했지만 해당 산정특례 적용대상 질환에 해당되지 않은 경우라도, 다시 동일한 질환 발생을 의심할만한 소견이 발생하여 실시한 초음파 검사는 새로운 에피소드 발생으로 판단해 급여가 인정된다.

◆ 30일 기준과 새로운 증상 판정

산정특례 대상이 아닌 환자에게 이전 초음파 검사 결과와 비교 목적으로 주기를 두고 초음파 검사를 실시한 경우는 동일한 에피소드에 해당되므로 비급여대상이다. 신생아중환자실에서 실시한 경우는 예외다.

다만 환자의 증상, 징후, 타 검사상 이상 소견이 새롭게 발생한 경우는 동일 질환을 의심하더라도 새로운 에피소드로 급여가 인정된다. 

◆ 실제 적용 사례와 임상 지침

갑상선암 관련 사례를 보면, 목에 종괴가 만져지고 목소리가 쉬는 증상이 있어 외래를 방문한 환자로 혈액검사상 이상소견이 보여 갑상선암을 의심한 후 진단을 위해 실시한 경부 초음파는 급여대상이다.

갑상선암 산정특례 만료 이후 경부림프절병증, 불편감으로 갑상선암 재발이 의심되어 진단을 위해 초음파를 실시한 경우도 급여가 인정된다. 

이전에 갑상선 초음파 이상소견이 있었다는 환자의 진술과 최근 6개월간 4~5kg 이상의 체중감소가 있어 갑상선암이 의심되어 진단을 위해 초음파를 실시한 경우도 마찬가지다.

심장질환의 경우 급성 흉통으로 응급실에 내원한 환자에서 심전도 및 심장표지자 검사 결과 급성관동맥 증후군이 의심되어 심장 초음파를 실시한 경우 급여대상이다. 

외관상 키가 크고 수정체 탈구 등의 특징이 보이는 환자로 마르팡증후군이 의심되어 진단을 위해 심장 초음파를 실시한 경우도 포함된다.

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]

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