최종편집일2024.04.27 (토)
경피적 대동맥판막삽입술(transcatheter aortic valve implantation, 이하 TAVI)이 2022년 3월부터 조건부 선별급여로 진행되고 있지만 환자들의 접근성과 선택권에는 어려움이 계속되고 있다는 주장이 제기됐다.
대한심혈관중재학회(회장 임도선 고려대안암병원, 이사장 최동훈 연세이대 심장혈관병원 교수)는 지난 14일 2023동계학술대회 기자간담회에서 문제를 제기하며, 해법마련을 촉구했다.
우리나라는 2011년 TAVI가 도입되어 보건복지부와 건강보험심사평가원의 엄격한 규제 아래 진행되고 있지만, 2015년 보건복지부 고시 발효, 조건부 선별급여 상황에서도 2021년 한해 1,084건의 TAVI시술을 시행했다.
◆TAVI 선택 못하는 환경
문제는 약 3,000만원인 TAVI 시술도구에 대한 비용의 80%를 본인부담으로 시행해야 하는 환자는 수술의 위험이 높아도 TAVI를 하지 못하고 수술을 해야만 하는 환경이 수년간 지속되고 있다는 지적이다.
건강보험심사평가원과 보건복지부는 2022년 8월 조건부 선별급여 항목인 TAVI의 급여기준을 세분화하여 80세 이상과 수술 고위험군(수술에 의한 사망이 8% 이상으로 예상되는)은 본인부담 5%의 완전급여, 수술연관 사망 예측률 4-8%의 중간 위험도군은 본인부담 50%의 선별급여, 수술사망 예측률 4%미만인 저위험도군은 본인부담 80%의 선별급여로 나누어 2022년 3월부터 시행하고 있다.
또 다른 문제는 TAVI를 보험급여로 실시하기 전에 꼭 해야하는 조건들이 있다.
대표적인 문제들은 다음과 같다.
◆보험급여 적용 전 TAVI 치료 결정
심장통합진료를 대면으로 시행하여 TAVI 치료를 결정하라는 것이다. 복지부는 TAVI시술 대상 환자에 대해 심장내과 2인, 흉부외과 2인, 마취통증의학과 1인, 영상의학과 1인 이상의 전문의가 모여 TAVI시술의 가능여부를 결정하라고 규정하고 있다.
최동훈 이사장은 “이는 언뜻 보기에 이상적인 다학제 진료처럼 보이지만 사정은 전혀 그렇지 않다”고 주장했다.
▲환자나 보호자의 치료선택권 ‘無’
환자나 보호자는 현재 가이드라인에 제시된 TAVI시술여부에 대한 객관적인 자료를 공유받고 스스로 치료방침을 결정할 권리가 없다는 것이 최대의 문제라는 주장이다.
배장환(충북대병원 교수) 보험이사는 “TAVI를 실시할 것인가 아니면 수술을 할 것인가에 대한 결정은 심장통합진료팀에서 결정되며 이 결정 구조에 환자나 보호자의 의견은 반영이 되지 못하는 구조이다”고 설명했다.
▲TAVI 시술…심장통합진료 참여 전문의 만장일치 동의시 가능
환자를 오랫동안 관찰해온 주치의도 자신의 지식과 판단으로 환자의 치료를 결정할 수 없다.
심장통진료팀의 의사 중 한 명이라도 TAVI를 반대하면 환자에게 TAVI는 비급여로도 시행이 불가능하다.
최 이사장은 “심부전이나 심인성 쇼크로 인공호흡기나 에크모를 삽입해야 하는 촌각을 다투는 응급상황일지라도 만장일치 합의 없이는 TAVI는 시행될 수 없다. 환자의 상태가 매우 중하고, 전문적 논의가 필요한 상황에서 완전합의체의 결정을 이룬다는 것은 현실적으로 불가능한 상황인 경우가 맣은데도, 한 명의 반대만 있어도 TAVI를 실시할 수 없다는 것은 상식적인 수준에서도 납득이 어렵다”고 밝혔다.
▲심장통합진료…TAVI시술 가능여부만 결정
심장통합진료는 중증 대동맥판막협착증 환자의 치료방침을 결정하는 것이 아니라 TAVI시술의 가능여부만 결정하고 있다.
최 이사장은 “현재 TAVI는 수술의 차선책이 아닌 새로운 표준치료로 증명되었는데도 수술대신 TAVI가 적절한가 여부만 판단하는 후진적 구조를 이루고 있다. 외국의 치료 지침에서는 심장통합진료팀이 급여 여부를 결정하는 구조가 아닌 중증의 심장질환 환자에게 최적의 치료법을 찾는 전문가의 협의체로 존재하고 환자나 보호자의 자기결정을 존중하도록 되어 있지만 우리나라의 심장통합진료 운영원칙은 이러한 기본적인 원칙을 지키지 못하고 있다”고 밝혔다.
또 “흉부외과에 입원하는 중증 대동맥판막협착 환자는 심장통합진료팀에서 논의도 되지 않고, TAVI에 대한 설명도 없이 개흉수술을 하는 일이 매일 벌어지고 있다. 이는 환자가 가져야할 적절한 치료법을 가질 권리를 제한하는 상황이라고 판단된다”며, “따라서 TAVI 뿐만 아니라, 수술적 치료를 고려하고 있는 모든 중증대동맥판막협착증 환자에 대해 심장통합진료가 제공되도록 해야하며, 모든 중증 대동맥판막협착증 환자들이 TAVI라는 치료방법이 있음을 공지받고 순환기내과, 흉부외과 등의 의사들이 협의를 하여 최선의 치료방침을 정할 수 있도록 해야 한다. 환자를 중심으로 두고 전문가답게 합의하고 토론해야 한다”고 강조했다.
◆중증심혈관시술 수가 비현실적…필수의료 지원 강화 필요
▲시술행위, 저수가 고수…유사행위 대비 1/3도 안돼
2022년부터 TAVI의 보험급여는 48만원이다.
유사행위인 경피적 폐동맥판막삽입술의 행위수가의 1/3도 안되는 수가를 유지하고 있고, TAVI 시술전 약 30%의 환자는 TAVI 기구가 판막을 지나가기 어려울 정도로 좁아져, 사전 풍선확장술을 하는 데 이 풍선 확장술의 행위수가가 TAVI 행위수가의 두 배 이상이다.
배 이사는 “하지만 이 수가는 청구도 못하게 하고 있는 것이 현실이다”며, “그동안 수가가 나아졌다고 해도 모두 재료대에 대한 보상이며 시술행위는 근거없는 저수가를 고수하고 있다”고 밝혔다.
이어 “심평원에서도 수술적 접근방법과 비교하여 시술시간은 72%, 업무량은 97%에 해당됨을 확인했지만 현실은 그렇지 못하다”고 덧붙였다,
▲심장통합진료 보상, 대기중인 흉부외과 전문의 보상 ‘無’
전문의가 여섯명 이상 모이는 심장통합진료에 대한 보상도 없다.
또 TAVI 시술동안 수술장을 비우고 즉각적인 개흉수술이 가능하도록 대기하고 있는 흉부외과 전문의에 대한 대기 수가 등은 아예 책정이 안 되고 있다.
최 이사장은 “TAVI를 실시하는 의료기관은 시술을 할수록 손해를 보는 구조를 정부는 방치하고 있다”고 문제를 제기했다.
▲환자 권리, 심장내과 의사 권리도 빼앗겨
또 다른 문제는 현재 심장내과를 전공하겠다는 전문의 수는 꾸준히 감소해 2022년 현재 전국 전임의는 49명에 불과하다(매년 배출되는 내과전문의는 약 550명).
더 큰 문제는 이중 심혈관중재시술을 전공하고자 하는 전임의 수는 절반 정도에 해당하며, 이 또한 해가 갈수록 줄어들고 있다는 점이다.
최 이사장은 “정부는 중증, 응급 수술 등 필수의료 분야를 강화하겠다고 발표를 지속하고 있지만 의료진의 헌신에 가까운 현실이 계속 반복되는 가운데, 무엇보다도 환자의 권리뿐만 아니라 심장내과 의사의 권리 또한 비현실적인 형식과 수가에 의해 빼앗기고 있다”고 밝혔다.
◆대동맥판막협착증이란?
한편 중증의 대동맥판막협착증이란 증상이 발생할 경우 기대여명이 3년 미만에 불과하고, 치료를 받지 않으면 1년 생존률이 50%에 불과한 매우 위험한 질환이다.
전통적 치료법으로 전신마취후 가슴을 열고 체외 순환기를 삽입하고 심장을 멈추고 심장을 열어 협착된 대동맥판막을 제거하고 인조판막을 삽입하는 수술이 기본 치료법이지만, 대부분의 환자가 70대 정도의 고령에 다중 위험질환을 동반한 경우가 많아 수술의 위험이 크고, 개심술에 대한 거부감이 커서 수술을 받지 못하고 약물치료를 하다가 사망하는 환자들도 많은 질환이다.
▲전 세계적 새로운 표준 치료법
그러나 2002년 프랑스에서 최초로 개흉수술을 하지 않고 대퇴동맥을 통한 중재시술로 중증 대동맥판막협착증을 치료할 수 있는 TAVI가 소개된 이후로 TAVI는 현재 전 세계적인 새로운 표준 치료법으로 자리 잡고 있다.
▲TAVI시술 급증
실제 최근 미국의 국가등록사업을 살펴보면, 2015년 10월 1일부터 2021년 12월 31일까지 총 27만 9,066명의 중증의 대동맥판막협착증 환자 중 14만 2,953명이 TAVI를 시행했으며, 2015-2016년에 수술대비 44.9%였던 TAVI시술이 2021년도에는 88%로 증가했다.
이는 여러 연구들을 통해 저위험도(수술사망 예측률 4%미만) 환자군에서 조차 TAVI시술이 고식적인 개흉술을 통한 대동맥판막치환술과 동등하거나 우월한 임상결과를 보여주어, 개흉술을 못하는 환자에게만 실시하는 차선책이 아닌 수술과 동등한 치료법으로 이미 자리잡았다.
[메디컬월드뉴스 김영신 기자]
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