문정림 의원(보건복지위원회, 새누리당 원내대변인)이 지난 22일 건강보험심사평가원(이하 심평원) 국정감사에서 ‘선별급여’ 제도 현황을 확인하고, 향후 재평가 시 한국보건의료연구원(이하 NECA)과 협업하여 경제성평가 및 임상근거창출 등 구체적 사후관리 방안을 마련할 것을 당부했다.

복지부-심평원은 ‘경피적대동맥판삽입술(환자부담 80%, 2,600만 원)’, ‘조혈모세포이식(환자부담 50%, 1,000만원 가량)’처럼 임상적 유용성이 불확실한 고가의 의료행위이거나, 사회적 요구도가 높아 포함된 ‘유방재건술’ 등 총 17건에 대한 선별급여 제도를 시행하고 있다.

‘선별급여 제도’는 임상적 유용성에 비해 비용효과성이 미흡하나 급여지원에 대한 사회적 요구 등을 고려하여 건강보험 본인부담률을 차등화(50~80%)하는 조건으로 도입하는 것으로, ① 의학적 필요성이 낮으나 환자부담이 높은 고가의료, ② 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신의료, ③ 치료효과 개선보다는 의료진 및 환자편의 증진 목적의 의료 등에 대해 인정하고 있다.

그런데, 이들 선별급여에 대해서는 3년 후 재평가를 거쳐 비용효과성이 입증되어야 필수급여로 전환될 수 있는데, 아직까지 구체적 재평가 및 사후관리 방안이 제시되어 있지 않은 상태이다.

심평원(연구보고서)은 선별급여 항목 평가방안 및 추진계획을 마련하겠다고 했지만, 해외사례 및 제도 운영 당위성, 평가 항목 등이 제시되어 있을 뿐 사후관리에 적용할 수 있는 구체적 방안이 제시되어 있지 않았다.

특히, 선별급여 시행 항목에 대한 사후관리를 통해 건강보험 보장성을 확대하고 재정건전성을 유지하기 위해서는 ① 고가의 신기술은 경제성평가를 통해 비용효과성을 검증하고, ② 임상적 유용성/비용효과성 입증하기 위한 근거창출 임상연구 지원이 필요하다.

경제성 평가와 관련, 국외 주요국가(독일<IQWiG>, 캐나다<CADTH>, 미국<AHRQ>)에서는 경제성평가 업무를 독립적 의료기술평가기구에서 수행하고 있다.

그리고 고가의 의료기술로 비용효과성이 불확실하지만 선별급여항목으로 등재된 행위와 관련, 향후 필수급여 전환 등 정책결정을 위해서는 임상적 유용성 및 비용효과성을 입증하기 위한 근거창출 임상연구가 필요하다.

현행 건강보험권내(조건부급여-선별급여) 근거가 불확실한 의료행위의 임상연구 관리체계 부재로, 과거 카바수술의 조건부비급여 운영의 실패사례가 반복되어서는 안된다는 것이다.

문정림 의원은 “근거가 불확실한 의료기술에 대한 임상연구 관리체계를 구축하고, 선별급여 항목 중 고가 신기술에 대한 경제성평가로 비용효과성 입증하여 ‘필수급여’로 전환하는 등의 조치가 필요하다”며 “선별급여 제도 운영의 지속가능성 제고와 보장성 확대를 위해, 심평원은 NECA와 협업하여 경제성 평가, 임상근거창출 등 구체적 사후관리 방안을 마련하라”고 당부했다.

한편 선별급여 시행 항목(목록), 선별급여제도 운영(조건부 급여제도)에서의 임상연구 필요 의료기술 근거창출 지원 모형은 (http://www.medicalworldnews.co.kr/bbs/board.php?bo_table=pds&wr_id=2456&page=0&sca=&sfl=&stx=&sst=&sod=&spt=0&page=0)를 참고하면 된다.