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복지부-지자체-건보공단 합동, 부당 개연성 높은 60개 기관 대상 현지조사 예고 - 현지조사 사전예고 통해 조사 수용성 높이고 자율시정 유도
  • 기사등록 2020-06-04 00:17:59
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보건복지부(장관 박능후)가 치매 증상이 있는 장기요양수급자(1~5등급)에게 방문요양기관이 제공하는 인지활동형 방문요양서비스가 적정하게 제공되는지 살피기 위해 해당 서비스를 제공하는 기관 대상으로 기획 현지조사를 실시(6월 중순 ~ 10월)한다고 사전 예고했다.


◆기획 현지조사…60개소 대상 진행
이번 기획 현지조사는 6월 중순부터 10월까지 약 5개월간 보건복지부와 지방자치단체 합동으로 국민건강보험공단(이사장 김용익)의 지원을 받아 방문서비스 기관 60개소를 대상으로 실시한다.
노인장기요양기관 기획 현지조사는 제도 운영실태 분석 등을 통해 제도 개선 및 장기요양보험제도의 건전성을 확보하기 위해 실시하는 행정조사(근거: 노인장기요양보험법 제61조)이다.
2016년 9월부터 인지활동형 방문요양서비스를 이용할 수 있는 대상이 5등급에서 치매가 있는 전체 등급으로 확대(인지지원등급 제외)됨에 따라 3~4등급 수급자의 이용률이 큰 폭으로 상승하는 등 인지활동형 방문요양서비스 이용량이 급증했다.
서비스 이용의 증가에 따라 국민건강보험공단의 적정청구지원시스템(FDS: 부당적발 사례를 바탕으로 부당청구 모형 개발 및 기관의 청구경향 분석, 부당청구를 감지하는 시스템)을 통해 발견되는 부당청구 인지 건도 다수 확인되고 있다.
이에 제공된 인지활동형 방문요양서비스 중 부당가능성이 높은 5개의 주요 부당유형을 발췌‧적용해 현장에서 제도 목적에 맞게 서비스가 제공되고 있는지 등을 집중적으로 점검한다는 계획이다.
(표)인지활동형 방문요양기관 기획현지조사 대상 항목

 ○ [유형1] 인지활동형 서비스가 야간 시간대(20:00~05:59) 또는 주말에 제공되는 비율이 높고 청구 건수가 많은 기관
 ○ [유형2] 관련 자격증이 있는 가족인 요양보호사 간 교차하여 청구한 건수가 많은 기관
 ○ [유형3] 인지활동형 서비스가 과다하게 제공된 기관(1일 4회 이상, 월 15회 이상 제공하는 경우가 6개월 연속 해당)
 ○ [유형4] 인지활동형 서비스를 주중에는 태그로, 주말에는 수기로 청구하는 비율이 많은 기관
 ○ [유형5] 인지활동형 서비스가 주로 1~2등급 수급자에게 집중되어 제공되는 기관


◆2019년 대형 요양시설 대상 기획 현지조사 진행
복지부와 국민건강보험공단은 2019년에는 방문요양서비스 기관 및 조사 이력이 없는 대형 요양시설 대상으로 기획 현지조사를 진행했다.
2019년 상반기(5~11월)에는 방문요양서비스 기관 30개소를 대상으로 재가급여전자관리시스템(RFID) 부당사용 여부에 초점을 맞춘 기획조사를 got다.
그 결과 29개소[1개소는 조사거부로 미실시(조사거부로 인한 업무정지 180일 및 과태료 100만 원 부과)]에서 부당청구를 적발, 약 9억 원의 부당이득금 환수 및 행정처분(업무정지 19개소, 과태료 10건)을 했고, 이 중 부당청구가 심각한 4개 기관은 수사 의뢰 조치했다.
(표)방문요양기관 RFID 관련 주요 적발사례

[사례1]평일에는 태그 전송으로 청구하고, 주말에는 시설 대표자가 요양보호사 몰래 수기로 허위로 기록지를 작성하여 허위로 청구한 비용을 대표자 자신의 통장으로 입금
[사례2]대표자 가족들이 실제 근무하지 않는 요양보호사들의 서비스 내역 태그를 찍어 허위 청구하거나, 수급자(보호자)가 실제 방문하지 않은 요양보호사 대신 태그를 찍어 허위로 청구한 대가를 받음.


하반기(2019.9~2020.2월)에는 최근 조사 이력이 없는 정원 50인 이상 대형 입소시설 20개소 선정 후 19개소(1개소는 코로나19 확진자 발생 지역으로 조사 미실시)를 대상으로 인력배치기준 위반사항을 중점으로 조사하여 11개소에서 부당청구를 적발, 약 2억 원의 부당이득금 환수와 행정처분(업무정지 2개소, 과태료 5건) 조치했다.
주요 적발 사례는 △요양원에 입소한 어르신을 신고하지 않고 입소정원을 초과 운영, △아직 발생하지 아니한 연차를 월 근로시간으로 신고 또는 실제 근무하지 않는 관리인을 근무한 것으로 허위 인력 신고 등이다.


◆10월부터 ‘노인장기요양보험법’개정안 시행 예정
현지조사 등 부당청구 행위와 관련해 부당청구 등 불법행위를 은폐할 목적으로 현지조사를 거부‧방해하는 장기요양기관 등에 대한 처벌 강화를 위한 ‘노인장기요양보험법’개정안이 지난 3월 국회를 통과해 10월부터 시행할 예정이다.
앞으로 장기요양기관이 현지조사를 거부하거나 방해하는 경우에는 장기요양 급여비용 지급이 일시 보류되고, 현행 과태료(최고 500만 원)에서 1,000만 원 이하의 벌금형이 부과되며 위반기관 명단공표 대상(보건복지부 및 지방자치단체 누리집)으로도 포함된다.
또 수급자 또는 그 가족이 방문요양기관 또는 요양보호사와 담합해 부당청구에 가담하는 사례가 증가함에 따라 부당청구에 가담한 수급자에게 1년의 범위에서 장기요양 급여 제공을 제한하는 규정도 함께 신설되어 10월 시행 예정이다.


◆부당청구 예방효과 기대
장기요양기관 기획 현지조사 사전예고 내용은 각 지방자치단체 및 관련 단체 등을 통해 전국의 장기요양기관에 안내하고, (보건복지부)와 (노인장기요양보험 누리집) 등에도 게재된다.
장기요양기관 부당청구 신고는 인터넷(노인장기요양보험 누리집), 우편(국민건강보험공단 본부 및 전국 지사) 등으로 접수할 수 있으며, 신고인 보호를 위한 전용전화(033-811-2008)를 통해 상담도 받을 수 있다.
복지부 박찬수 요양보험제도과 미래기획팀장은 “기획현지조사 사전예고제를 통하여 장기요양기관의 현지조사 수용성을 높이고, 장기요양기관의 자율적 시정을 유도하는 등 부당청구 예방효과가 나타나기를 기대한다”며, “부당청구 등 불법행위가 확인되는 기관에 대해서는 행정처분 조치를, 부당청구에 가담한 종사자 및 수급자(보호자)에 대해서는 형사고발 등 엄정한 조치를 취할 계획이다”고 밝혔다.
한편 2019년 장기요양기관 기획 현지조사 주요 결과는 (본지자료실)을 참고하면 된다.
[메디컬월드뉴스]

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