건강보험 현지조사 비율을 현행 1%미만에서 2% 수준으로 확대하여 허위·부당청구를 예방하는 경찰효과를 제고해야 한다는 주장이 제기됐다. 

건강보험심사평가원(이하 심평원)이 국회 보건복지위원회 소속 남인순 의원(더불어민주당, 송파병)에게 국정감사 자료로 제출한 ‘건강보험 요양기관 현지조사 실시 현황’에 따르면, 전체 요양기관수 대비 현지조사 비율이 매년 0.8~0.9%다.

현지조사 비율 1%는 100년에 한 번 현지조사를 받을 가능성을 의미하기 때문에, 현지조사 비율을 2% 수준으로 높여 허위·부당청구를 예방하는 경찰효과를 제고해야 한다고 남인순 의원은 주장했다.

고령화에 따른 노인진료비 증가, 만성질환 증가 등으로 건강보험 총 진료비는 2007년 32.3조원에서 2016년 65.1조원으로 2배로 증가한 반면, 건강보험 재정은 진료비 허위·부당청구, 과잉진료 등에 따른 부적정 지출 증가로 재정비효율성 및 지속가능성이 우려되고 있다는 지적이다.

남인순 의원은 “국민들의 소중한 보험료로 조성된 급여비 지출의 누수를 합리적으로 차단해야 한다”고 강조했다.

심평원이 국정감사 자료로 제출한 ‘건강보험 요양기관 현지조사 실시 현황’에 따르면, 지난해의 경우 현지조사 기관수는 813개소로 전체 요양기관수 8만9,919개소의 0.9%에 해당했으며, 현지조사 결과 741개소에서 381억원의 부당금액을 적발한 것으로 나타났다.

또 ‘형사고발 요양기관’이 2014년 57개소에서 지난해 113개소로 크게 늘었으며, 이중 거짓청구를 하여 형사고발 된 요양기관은 2014년 27개소에서 지난해 85개소로 급증했으며, 조사거부 및 방해로 형사고발 된 요양기관도 2014년 11개소에서 2016년 19개소로 증가한 것으로 조사됐다.

‘업무정치처분 이행실태 조사’ 결과, 업무정지 처분기간 중 편법개설 및 원외처방전 발생 지속 등 부당행위 적발 기관 및 부당금액이 2014년 12개소 3,200만원에서 2016년 23개소 5억900만원으로 늘어난 것으로 나타났다.

또 본인부담금 과다청구 및 비급여 이중청구 등에 대한 기획조사를 실시한 결과 부당기관과 부당금액이 2016년도 47개소 17억5,200만원에 달하는 것으로 조사됐다.

하지만 이에 대해 심평원에서 허위와 부당청구에 대한 구체적인 교육도 없는 상황에서 무조건 조사만 하는 것은 바람직하지 않다는 주장도 제기되고 있다.

한 전문의는 “의대를 졸업한다고 청구에 대해서는 정확히 알지 못하는 것이 현실인데, 이에 대해 사전에 심평원의 명확한 교육이 우선되는 것이 맞는 것 같다”고 강조했다.