정부가 지난 8월 9일 모든 의학적 비급여의 건강보험 편입, 개인 의료비 부담 상한제 등을 골자로 하는 ‘건강보험 보장성 강화대책’(이하 문제인 케어)를 발표했다.

올해부터 2022년까지 총 5.5년간 30.6조원을 건강보험 재정에 투입하여 2015년 63.4%인 건강보험 보장률을 70%까지 올리겠다는 것이다.

의료비 부담에 대한 국가책임을 획기적으로 강화하겠다는 정부의 발표를 반대할 국민들은 별로 없을 것이다.

그러나 문제는 이 대책에 소요될 막대한 재원을 과연 조달할 수 있느냐이다. 국민들 역시 재원조달 가능성에 우려를 나타내고 있다.

여론조사 기관 리얼미터가 지난 11일 시행한 조사에서 건강보험 보장성 강화 대책에 “공감한다”는 응답이 76.6％로 “공감하지 않는다”는 응답 17.5％보다 월등히 높았다.

하지만 재원 조달 가능성에 대한 질문에는 “재원 조달이 어렵다”는 응답이 50.3％를 기록해 “재원 조달이 가능하다”는 응답(43.8％)보다 높게 나왔다.

이에 대해 대한의사협회와 대한의원협회는 주요 문제점과 선결과제들을 제시했다.

◆의원협회 “문재인케어, 원점에서 재검토하라”
대한의원협회는 정부가 발표한 보장성 강화대책에서 대표적인 문제점 4가지를 제시했다.

▲비급여 진료비 규모의 과소추계
정부는 이 대책 시행으로 연간 13.5조원에 달하는 비급여 의료비 부담이 4.8조원으로 감소할 것으로 예상했다.

그러나 정부는 비급여 규모가 13.5조원이라는 근거자료를 제시하지 않았다.

2016년 6월 발표된 ‘2014년 국민보건계정’에 따르면 2014년 총 국민의료비(경상의료비)는 105조원이고, 이 중 가계직접부담금은 38.7조원(36.8%)이며, 가계직접부담금 중 법정본인부담금은 13.8조원, 비급여 본인부담금은 24.9조원으로 나와 있다.

의원협회는 “이처럼 공신력 있는 국가공인통계가 버젓이 있음에도 근거자료도 제시하지 못하는 자료를 사용했는지 이해할 수 없다”고 지적했다.

2017년 6월 건강보험심사평가원 의료분류체계실장이 보건복지포럼에 기고한 ‘국민의 적정부담을 위한 비급여 관리방향’에도 “국민보건계정자료에 따르면 2014년 비급여부담금은 무려 24조 9,000억원에 달하며, 이는 법정본인부담금(13조 8000억원)의 180% 수준이다”고 밝히고 있다.

또 2013년 5월 국회예산정책처의 ‘건강보험보장성 강화에 따른 재정소요추정 및 지불보상체계·수가계약 방식의 개선방안’ 연구용역보고서에 따르면, 2011년도에 이미 건강보험 비급여 본인부담 총액이 21.6조원에 달한다고 한다.

결국 정부가 발표한 13.5조원의 비급여 규모는 국가공인통계에 나온 24.9조원의 54%에 불과하다. 비급여 규모의 과소추계는 재정소요액의 과소추계로 이어져 결국 건보재정 파탄의 중요한 단초가 될 것이라는 지적이다.

▲보장성 강화 일부 항목의 재정소요 내역 추계
의원협회가 문재인 케어의 보장성 강화 항목 중 3대 비급여와 개인 의료비 부담 상한제 등 극히 일부 항목의 재정소요 내역을 추계한 결과 총 21.8조원이 소요되고, 환자본인부담금을 제외한 건보 지출액도 약 16.5조원으로 추계됐다.

2014년 기준 연간 선택진료비 총액은 9,879억원으로 선택진료비가 폐지되고 수가 신설, 조정 등을 통해 적정 보상할 경우, 신설된 수가의 환자 본인부담률을 30%라고 할 때 5년간 건보 소요액은 3.2조원이다.

2014년 기준 상급병실 입원료 본인 부담은 9,879억원이며, 환자 본인부담률을30%라고 할 때 5년간 건보 소요액은 3.5조원에 달한다.

2015년 1월 ‘병원경영·정책연구’에 게재된 ‘입원환자에 대한 포괄간호서비스제도 도입을 위한 과제’ 논문에는 2013년 기준으로 급성기 의료기관의 연간 소요재정으로 총 2조 4,729억원으로 추계했다.

따라서 간호·간병 통합서비스의 환자 본인부담률을 20%라고 할 때 5년간 총 9.9조원으로 추계됐다.

정부는 소득하위50% 계층에 대한 건강보험 의료비 상한액을 연소득10% 수준으로 인하하여, 향후 5년간 약 335만명이 추가로 본인부담상한제 혜택을 받게 되며, 현재 기준으로 본인부담상한제를 적용 받는 대상자도 연간 40~50만원의 추가적인 의료비 지원을 받게 된다고 했다.

2016년 61만 4,511명이 11,758억원의 본인부담상한제 혜택을 받아 1인당 지급액은 191만원이었다.

이 금액을 적용한 결과 5년간 총 7.8조원이 추계됐다. 또 국민건강보험공단의 ‘중증질환 재난적의료비 지원사업 효과평가 및 제도화 방안’ 연구보고서에 따르면 의료급여, 차상위, 건강보험 대상자 모두를 대상으로 재난적 의료비 사업을 제도화할 경우 연간 2,839억 원이 소요된다고 했다. 건강보험 상위 5분위를 제외한 경우 5년간 1.3조원이 소요되는 것으로 추계됐다.

 

결국 정부 재정 투입액 30.6조원 중 3대 비급여, 본인부담상한제 확대, 재난적 의료비 지원사업 제도화 등의 5개 항목에만 무려 25.6조원의 건보재정이 소요되는 것으로 추계된 것이다.

이를 통해 남는 돈은 단 5조원에 불과하다. 이 돈으로 MRI, 초음파의 급여화, 약 3,800개 비급여의 예비급여화, 치매국가책임제, 노인 틀니·치과임플란트의 본인부담률 인하, 15세 이하 입원진료비 본인부담률 인하(5%) 등의 보장성 강화 사업을 모두 다 시행할 수 있을지는 의문이다.

의원협회는 “정부는 각 보장성 강화 항목 당 소요되는 상세 추계내역을 즉시 공개해야 할 것이다”고 밝혔다.

▲건보지출 급증 전망 무시
정부는 건보재정 누적적립금 21조원 중 10조원과 국고지원금 확대, 지출관리 강화 등을 통해 30.6조원의 소요재정을 충당하며, 국민부담을 최소화하기 위해 보험료율 인상을 과거 10년 간의 평균 수준(3.2%)에서 관리할 계획이라고 밝혔다.

그러나 이러한 정부의 재원조달 계획은 건보재정 지출이 급증하지 않는 것을 전제로 했다는 점이다.

지난 3월 7일 기획재정부의 ‘2016~2025 8대 사회보험 중기재정추계 결과’ 보도자료에 따르면 고령화로 인한 노인 진료비 증가 등으로 건보재정 지출이 연평균 8.7%씩 증가하여 2024년 100조원을 돌파하고, 건강보험 당기수지는 2018년부터 적자로 전환되고 적립금(2017년 21조원)도 2023년경 소진될 전망이라고 밝혔다.

지난 7월 한국보건사회연구원이 발간한 ‘인구구조 변화와 사회보험 장기 재정전망’ 보고서에서도 고령화 등 인구변화와 건강보험 보장성 강화 등으로 2020년 19조원의 적자가 발생하고, 2025년에 한해 적자만 55조원에 달할 것으로 예상했다.

이처럼 정부기관에서조차 노인 진료비 급증으로 2018~2020년 경부터 적자가 발생하고, 건보 적립금 21조원도 2023년경 소진될 것으로 예상하고 있다.

의원협회는 “정부는 가만 놔둬도 자연 소진될 것이 확실한 적립금을 활용하여 보장성 강화대책을 추진하겠다고 한다. 더군다나 정부는 건강보험 국고지원금 확대 계획을 밝히고 있지 않고, 건강보험료 인상률도 이전 수준으로 관리하겠다고 한다. 그렇다면 그 많은 소요재원을 건강보험 지출관리만으로 충당하겠다는 것인가?”라고 의문을 제기했다. 

▲문제인 케어는 꼼수 대책
이번 문재인 케어의 핵심은 비급여를 급여화 또는 예비급여화 하여 가격과 진료량을 통제해 보장률을 높이겠다는 것이다.

즉 정부는 전체 의료비 총량에서 비급여 진료비를 줄이면, 상대적으로 보장률이 올라갈 것으로 예측하고 있다.

그러나 이러한 방식의 보장성 강화 대책은 정상적이지 않고 효과가 입증된 것도 아니다.

복지부조차 지난 2015년 2월 ‘2014~2018 건강보험 중기보장성 강화 계획’에서 “우리나라 국민의료비에서 차지하는 공공의료비의 비중은 2012년 54.5%로 OECD 평균 72.3%에 미흡하여 가계부담이 큰 국가”라고 밝힌 것에서도 확인할 수 있다.

즉 가계 부담이 큰 것은 비급여 때문이 아니라 바로 정부재원과 건강보험 수입으로 구성된 공공의료비율이 매우 낮기 때문이라는 것.

의원협회는 “공공의료비율만 높으면 가계 부담이 감소하는 것은 당연하다. 그러나 정부는 공공의료비 비중을 높일 생각은 별로 하지 않고 오로지 비급여 통제에만 집중하고 있다”며, “이는 전혀 올바른 방향이 아닌 꼼수 대책임을 잘 보여준다. 결국 보험회사들 배 불릴 일만 하고 있는 것이다”고 밝혔다.

또 “이번 정부의 보장성 강화대책은 비급여 진료비 규모와 재정소요액을 과소추계 했을 뿐 아니라 노령화 및 보장성 강화로 인한 의료비 급증 전망을 전혀 고려하지 않은 재난적 부실 정책이다”며, “지금 상태에서 문재인 케어를 강행할 경우, 의료계의 재정 위기 경고를 무시하고 강행했으나 1년도 되지 않아 건보재정 파탄을 초래했던 의약분업 사태와 같은 일이 되풀이 될 것이다. 그렇게 된다면 국민들은 건강보험료 폭탄을 맞게 되고, 대한민국 의료는 좌초하게 될 것이다. 문재인 케어를 원점에서 전면 재검토할 것을 강력히 요구한다”고 강조했다.

◆의협 “의료인들의 희생만 강요하는 제도 전락 우려 최대문제”
의협은 “보장성 강화를 통해 국민 의료비 부담을 경감하여 몸이 아픈데도 돈이 없어 치료를 제대로 못 받는 일이 없도록 하겠다는 정부의 정책방향에는 공감하지만 현실적 실현을 위해서는 개인 부담 감소로 인한 의료이용 증가가 가져올 총 의료비 상승, 상승할 의료비의 재원마련, 그 재원마련의 국민적 합의를 위한 충분한 설명, 전면 급여전환으로 인한 국민의 선택권 축소, 비급여 항목의 급여전환으로 인한 항목 자체의 질 하향과 경쟁력 감소 등 풀어나가고 해쳐 나가야 할 어려운 문제들이 많다”고 지적했다.

의협이 제시한 대표적인 문제들은 다음과 같다. 

▲비급여의 단계적 급여화
효율성과 재정부담을 감안하여 우선 필수의료나 재난적 의료비 발생에 영향이 큰 비급여 부분을 중심으로 점진적으로 보장 강화가 이루어질 수 있도록 하는 것이 국민의료비 부담을 줄이는 현실적 실현방법이다.

▲합리적이고 명백한 급여기준 마련
급여전환에 따른 급여기준은 진료행태에 영향을 끼치기 때문에, 급여기준은 의학적·전문적으로 합리적이어야 한다.

이 합리적 기준은 투명하게 전 국민에게 공개되어 국민이 확대된 보장을 충분히 알고 누릴 수 있도록 해야 한다.

이것은 강화된 보장성을 국민이 실제로 누릴 수 있게 하기 위한 필수적인 방법이다.

▲급여화 항목의 적정 지불 필수
국민들의 의료비 부담이 줄어들 것으로 예상되는 3,800개의 비급여 항목을 보면 치료재료가 3,000개, 등재비급여 476개, 선별급여 324개 등으로 구분할 수 있다.

급여전환에 따른 급여기준 설정시 범위, 횟수, 적응증 등을 지나치게 제한해 의사의 소신진료를 위축시켜 환자를 위한 최선의 진료를 저해해서는 안된다.

최선의 진료를 위한 적정수가가 되지 않은 상황에서 비급여를 급여화할 때 저수가로 책정되지 않으리라는 보장은 믿기 어려운 것이 현실이다.

예를 들어 내과의 위·내시경 검사, 외과의 치루, 치핵, 치열, 농양 수술, 산부인과의 분만, 소아청소년과의 소아 야간진료의 경우 적정한 수가가 책정되지 못했던 것이 사실이다.

이런 문제에 대한 합리적인 조치가 있어야 회원들은 조금이라도 정부의 말을 신뢰할 수 있을 것이다.

▲의료전달체계 확립 선행이 우선
비급여 항목의 급여전환으로 비용부담이 적어지면 국민들의 의료 이용이 증가할 것이고, 개인의 건강은 그 무엇보다 중요하기 때문에, 일부에서 의료남용과 과도한 의료쇼핑이 생겨날 수 있다.

이는 특히 대형병원 등에 대한 선호로 인해, 실제 상급의료기관의 이용이 필요한 중증 환자의 의료 이용 접근성을 크게 떨어뜨릴 수 있다.

이러한 의료이용 쏠림 문제를 방지하고, 필요한 의료의 적절한 이용 접근성 확보를 위해 반드시 의료전달체계 개선에 대한 현실적 방법이 준비되어야 한다.

▲신의료기술 도입 위축에 따른 의료의 질과 의료서비스 발전 저해 방지
새로운 선진의료와 신의료기술의 도입 적용에 있어서 과도한 정부 규제와 비현실적인 가격 제한 등으로 시장성이 떨어지는 경우, 의료현장에서 해당 시술을 기피할 수 밖에 없어, 결과적으로 우리나라 의료의 질과 의료서비스 발전을 저해할 수 있다.

이러한 결과는 국민 건강을 위한 양질의 보장성강화라 할 수 없다. 따라서 신의료기술 도입과 관련하여 의료의 질과 의료서비스 발전을 저해시키지 않을 수 있는 적정 기전을 따로 마련해야 한다.

▲현 건강보험 제도의 지속가능성 위한 충분한 재정확보 방안 마련
현재 의료계는 물론 국민들도 가장 논란이 많은 문제다.

국민건강보험법 등에 따라 정부는 건강보험료 예상수입의 20%를 건강보험 정부 지원금으로 지원하도록 돼 있지만, 정부는 그동안 예상수입액을 낮게 잡아서 지원을 해 왔다.

보장성 강화로 인해 국민들이 건강보험료 인상 폭탄을 맞지 않고 회원들도 적정수가를 기대하기 어렵다는 생각과 건강보험 재정이 악화될 경우 수가가 떨어질 수 있다는 우려를 갖지 않도록 정부에서 매년 지원하는 건강보험 추가 지원금액을 확실하게 확보할 수 있는 방안을 명확하게 제시해야 한다는 것.

의협은 “이번 정부의 건강보험 보장성 강화대책에 소요되는 비용에 대하여 미리 충분한 재정을 확보하고 보험료 인상에 대한 대국민 사전 동의와 국고투입의 규모 및 방안을 구체화하고, 보험재정을 보장성 강화 뿐 아니라 의료에 대한 지불 정상화를 위해서도 사용해야 할 것이다”며, “개인이 실손의료보험료로 납부했던 재원의 일부분을 건강보험으로 좀 더 납부할 수 있다는 사회적 합의가 이루어지길 바란다”고 밝혔다.

또 “지난 의약분업 사태를 통해 겪었던 비상식적 의료수가 조정과 같은 의료계의 일방적 희생이 다시는 없도록 해야 할 것이다”며, “‘건강보험 보장성 강화대책’이 의료인들의 희생만을 강요하는 제도로 전락하지 않도록 해 주실 것을 간곡히 호소한다. 이번 정부안이 정부의 재정투입과 국민들의 적정부담으로 의료계와 상생하는 방안이 도출되길 기대한다”고 덧붙였다.