최종편집일2024.04.26 (금)
상병수당 2단계 시범사업이 오는 7월부터 4개 지역에서 추가로 시행될 예정이다.
보건복지부(장관 조규홍)는 지난 2022년 7월부터 시작된 상병수당 1단계 시범사업에 이어 이같이 추진할 예정이라고 30일 밝혔다.
◆구체적인 추진 방안
상병수당 2단계 시범사업은 소득 하위 50% 취업자를 대상으로 하며 구체적인 추진 방안은 다음과 같다.
2단계 시범사업 지역은 공모를 통해 선정, 전액 국비를 지원(2023년 예산 204억 3,300만원)한다.
▲단순 증상만 있는 경우 등 지급대상서 제외 등
1단계 시범사업과 동일하게 2단계 시범사업 역시 모든 상병을 대상으로 보장하나 미용 목적의 성형 등 질병 치료나 필수 기능 개선을 위한 진료가 아닌 경우이거나, 검사 또는 수술 없이 단순 증상만 있는 경우 등은 지급대상에서 제외한다.
▲상병수당
상병수당은 고용보험 및 산재보험, 생계급여, 긴급복지 등 타 사회보장제도와 중복수급은 안되며 법정 유급병가 등이 보장되는 공무원·교직원, 자동차 보험 적용자, 해외 출국자 등도 제도의 형평성을 고려하여 상병수당 지급 대상에서 제외된다.
고용주로부터 유급병가가 보장된 근로자는 해당 유급병가와 중복 수급은 불가하며 유급병가 소진 후 상병수당을 신청할 수 있다.
◆대상 자격
2단계 상병수당 시범사업 지원 대상의 기본자격은 △시범사업 지역에 거주하거나 시범사업 지역 내 사업장에 근무하면서 △15세 이상 65세 미만 △대한민국 국적자이다.
▲취업자 기준
취업자 기준은 △건강보험 직장가입자이거나, 건강보험 지역가입자·피부양자 중 근로·사업소득이 확인되는 △고용보험 또는 산재보험 가입자, △자영업자(사업자로 등록하였으며, 직전 3개월 평균 매출 201만원 이상인 자)이다.
▲소득 및 재산 기준
대상자 선정을 위한 소득 및 재산 기준은 △기준중위소득 120% 이하(기준중위소득 100% 이하로 설정 시 미취업자를 다수 포함하게 되므로, ‘취업자 중 소득 하위 50%’ 에 해당하는 ‘기준중위소득 120%’로 설정)이면서 △가구 재산은 7억 원 이하여야 하며, 가구합산 건강보험료로 소득을 판정할 예정이다.
◆대기기간 및 최대보장기간
상병수당이 지원하는 상병의 범위 및 보장기간을 산정하는 방식은 모형에 따라 달리 적용된다.
▲2단계 시범사업
2단계 시범사업은 1단계 시범사업과 달리 소득 하위 50% 취업자가 대상이므로, 대기기간이 길 경우 이로 인해 발생하는 소득공백으로 인한 생계 어려움을 최소화하기 위해 대기기간(상병이 발생한 시점과 급여 수급권이 발생하는 시점까지의 차이를 의미)을 다소 짧게 설계했다.
대기기간은 질병으로 인한 소득공백에 대한 책임을 국가, 기업, 개인이 분담하여 제도의 건전한 운영을 담보하려는 것으로 OECD 국가들의 경우 3일~26주의 대기기간을 유급병가 등과 연계하여 운영하고 있다.
ILO(국제노동기구)에서는 최소 3일 이상 설계하는 것을 권고한다.
당초 1단계 시범사업은 고용주의 유급병가와 연계할 수 있도록 14일의 대기기간 모형을 운영했지만 2단계 시범사업에서는 대상자들의 특성상 현실적으로 유급병가를 적용받기 어려운 점을 반영하여 비교적 단기의 대기기간(3일, 7일) 모형을 운영할 예정이다.
▲첫 번째 모형
첫 번째 모형은 ‘근로활동불가 모형’으로 근로자가 질병 및 부상으로 일을 하지 못하는 경우 그 기간만큼 상병수당을 지급한다.
이 모형은 근로자가 가정에서 요양하더라도 요양방법과 관계없이 질병 및 부상으로 일을 할 수 없는 기간을 의료인증을 통해 심사하여 상병수당을 지급한다.
실례로 택배기사, 골절은 병원에 입원하지 않아도 일을 못하는 기간 동안 지급한다.
이 모형에서는 요양방법에 관계없이 보장하는 대신, 질병 및 부상으로 일을 할 수 없는 기간을 확인하기 위하여 진단서 발급, 심사 등의 의료인증절차가 필수적이다.
첫 번째 모형의 대기기간은 7일이고, 보장기간은 1년간 최대 120일이다.
▲두 번째 모형
두 번째 모형은 ‘의료이용일수 모형’으로 근로자가 입원한 경우 대상자로 인정하되, 대기기간은 3일이다.
이 모형에서 상병수당은 해당 입원 및 관련된 외래 진료일수에 대해 지급하며 보장기간은 1년간 최대 90일이다.
실례로 직장인, 대상포진 →해당 질병으로 3일 이상 병원에 입원한 경험이 있는 경우에만 입원 및 외래 진료일수만큼 상병수당을 지급한다.
(표)상병수당 시범사업 모형 비교
◆급여수준
요건을 충족하는 대상자에게는 급여 지급 기간[(근로활동불가모형) 근로활동 불가기간 전체에서 대기기간을 뺀 일수, (의료이용일수모형) 의료이용일수에서 대기기간을 뺀 일수]동안 2023년 최저임금의 60%인 일 4만 6,180원을 지급한다.
급여수준은 1차 시범사업모형과 같다.
◆신청 및 지급 절차
상병수당의 신청·지급 절차는 아래와 같이 진행되며, 국민건강보험공단이 자격심사, 의료인증 심사, 급여 지급 등의 업무를 수행한다.
(표)상병수당 시범사업 운영 절차
▲즉시 상병수당 신청용 진단서 발급 필수
근로활동불가 모형에서는 상병이 발생한 경우 근로자는 즉시 참여의료기관을 방문하여 상병수당 진단서를 발급받고, 상병수당 신청서와 함께 국민건강보험공단 누리집 또는 관할 지사에 제출해야 한다.
진단서는 소급 발급이 불가능하므로 진단서 발급이 늦어지는 만큼 상병수당을 보장하기 어려운 만큼, 상병수당 보장을 위해 상병 발생 시 즉시 상병수당 신청용 진단서 발급을 받도록 하는 것이 필수적이다.
▲의료이용 증빙서류 제출
의료이용 모형에서는 근로자는 퇴원일로부터 60일 이내에 상병수당 신청서와 함께 의료이용 증빙서류(진료비 납입 확인서, 입퇴원기록지, 통원치료 확인서 등)를 제출해야 한다.
▲급여지급일수 확정·통보
국민건강보험공단에서는 취업자 기준, 소득 및 재산 기준 등 대상자격을 확인하고, 근로활동불가기간 또는 의료이용일수가 적정한지를 심사하여 급여지급일수를 확정·통보한다.
수급기간이 종료된 수급자는 합병증의 발병 등으로 부득이한 경우 수급 연장을 신청할 수 있다.
◆지역공모절차…3월말 2단계 시범 지역 선정
2단계 상병수당 시범사업 대상지역은 공개경쟁을 통해 선정되며, 접수기간은 2월 8일(수)부터 2월 23일(목)까지이다.
복지부는 각 지방자치단체의 지역자원·인프라 등의 사업추진 여건, 지자체 전담조직 등 추진 기반, 사업계획의 적절성 및 충실성, 각 지자체장의 사업 추진 의지 등을 평가하여 3월말 2단계 시범 지역을 선정한다는 계획이다.
복지부 정윤순 건강보험정책국장은 “실무를 담당하고 있는 국민건강보험공단 지사뿐 아니라 각 지자체의 적극적 협조로 지난 2022년 7월 시작된 1단계 시범사업에서 부상이나 질병으로 근로를 할 수 없게 되어 가계에 어려움을 겪고 있는 지역주민들이 상병수당 혜택을 받았다”며, “2단계 시범사업은 상병수당이 더 필요한 소득 하위 50% 취업자의 생계를 든든히 보장할 수 있도록 설계하였으며, 원활한 시범사업 추진을 위해서는 지자체 협력이 매우 중요한 만큼 2단계 지역 공모에 각 지방자치단체의 많은 관심을 바란다”고 밝혔다.
또 “코로나19 계기로 강조된 ‘아프면 쉴 권리’를 보장하기 위해 상병수당의 본 제도 도입을 차질없이 준비하겠다”며, “현재 상병수당 시범사업은 일부 지역에 한정하여 운영되므로 코로나19 격리에 대한 지원은 감염병예방법에 따라 질병청의 생활지원비로 일원화하고 상병수당 지원대상에서 제외하고 있는데, 본 제도 도입 시 감염병 유행 시 지원할 수 있도록 재정당국 및 관계기관과 협의하여 추진해 나가겠다”고 덧붙였다.
◆상병수당 1단계 시범사업
상병수당 1단계 시범사업은 서울 종로구 등 6개 지역(서울 종로구, 경기 부천시, 충남 천안시, 전남 순천시, 경북 포항시, 경남 창원시)에서 추진되고 있으며 지난 6개월간(’22.7.4~’22.12.31) 시범사업 지역에서 총 3,856건 상병수당을 신청받아, 2,928건이 지급됐다. 평균 지급 일수는 18.4일, 평균 지급금액은 81만 5,000원이다.
▲취업자격…직장가입자>자영업자>고용·산재보험가입자 순
상병수당 1단계 시범사업 수급자의 취업자격을 살펴보면, 직장가입자가 2,116명(72.3%)으로 가장 많았다. 이어서 자영업자 528명(18.1%), 고용·산재보험가입자 284명(9.7%)으로 나타났다.
치료 기간 중 소득 감소가 불가피한 자영업자 및 건설노동자, 택배·대리기사 등의 직군도 다수 포함됐다.
▲50대 비중 최다
연령별로는 50대 비중이 39.1%(1,144명)로 가장 많았으며, 40대(711명, 24.3%), 60대(591명, 20.2%), 30대(339명, 11.6%), 20대(139명, 4.7%), 10대(4명, 0.1%), 순이었다.
주요 질환은 ‘목·어깨등 손상 관련 질환(S상병)’이 937건(32.0%), ‘근골격계 관련 질환(M상병)’이 778건(26.6%), ‘암관련질환(C상병)’이 514건(17.6%) 이었다.
▲직장가입자 소득 하위 50%…전체의 70.2% 차지
1단계 상병수당 신청자의 소득 분포를 살펴보면, 직장가입자의 소득 하위 50%가 전체의 70.2%를 차지하고 있으며, 100인 미만 사업장 근로자가 69.2%로, 소득 하위 50%와 소규모사업장 근로자의 신청 비율이 높았다.
이에 오는 7월부터 추진할 2단계 시범사업은 소득 하위 50% 취업자를 집중적으로 지원하고, 모든 취업자를 대상으로 지속 운영되는 1단계 시범사업의 결과와 비교·분석해 이번 제도 도입을 위한 다양한 모델을 검증해본다는 계획이다.
(상병수당 1단계 시범사업 수급 사례)
한편 2단계 시범사업 공모에 참여하고자 하는 지방자치단체는 1월 31일(화)부터 보건복지부 누리집에서 평가 기준 등 구체적 공모 내용 및 제출 양식을 확인할 수 있다.
[메디컬월드뉴스]
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