최근 일부 실손보험회사들이 수술실 등록여부를 문제삼아 보험금 지금을 하지 않겠다는 주장이 제기되고 있다.

이와 관련해 대한개원의협의회(회장 김동석, 이하 대개협)가 지난 10월 30일 스위스그랜드힐튼호텔 컨벤션센터에서 가진 추계학술대회 기자간담회를 통해 실손보험회사 대상 강력 대응 의지를 밝혔다. 

대개협이 제시하는 대표적인 문제는 다음과 같다.

◆수술실 등록여부 문제…의학적, 법률적 근거 없어  

대개협에 따르면 실손보험회사들의 이같은 주장은 의학적, 법률적 근거가 없다는 입장이다.

우선 국민건강보험법령 체계에 따르면 처치·수술 및 그 밖의 치료를 하나의 유형으로 보고 행위급여, 비급여 목록표 및 상대가치점수 고시에서 규정을 하고 있다.

요양급여는 보건복지부령 건강보험요양급여규칙으로 정하기 때문에 적응증이나 급여기준 등 인정기준을 정할수 있다.

그러나 비급여는 건보재정에서 비용을 지급하는 것이 아니기 때문에 고시에서 항목만 정하고, 별도로 법적 인정기준을 정하지 않고 있다. 

좌훈정 기획부회장은 ”국민건강보험법령 어디에도 수술현장이 수술실로 등록이 되어 있어야 건강보험 요양급여 또는 비급여 수술로 인정된다는 기준은 없다“며, ”수술이라는 과정을 통하여 진단이나 치료 등 소기의 목적을 달성할 수 있는 모든 의학적 행위는 수술이라고 정의할 수 있다“고 밝혔다.  

◆보상범위 문제 

실손보험회사들이 법적으로나 의학적으로 근거가 없는 주장을 하면서 보험금 지급을 거부하는 것은 문제가 있다는 지적도 제기했다.

좌훈정 부회장은 ”실손보험회사들의 일반적인 보험약관에 따르면 보상의 범위를 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘법정비급여’를 합한 금액의 일정비율 한도 내에서 보상하는 것으로 규정하고 있다“며, ”보험사들은 가입자들과 체결한 약관에 따라 정해진 의료비를 보상하면 되는 것이지, 엉터리 주장을 하면서 보험금 지불을 거부하는 것은 기업의 비윤리적 경영의 표본이 아닐 수 없다“고 주장했다.

◆정부 금융당국의 외면 우려 

올해 전반기에 5개 주요 손해보험회사들이 반기기준 사상 처음으로 2조원 이상의 순이익을 올렸으며, 하반기도 2조원 이상의 이익이 예상돠는 반면 장기손해율은 하락했다는 보도가 나오고 있다. 

대개협은 ”이는 보험회사들이 보험료를 많이 거두고 보험금은 적게 내주었다는 것이며, 여기엔 정당하게 지불되어야 할 의료비용을 다양한 이유로 거부한 사례가 많을 것으로 추정된다“고 밝혔다.

이어 ”이런 보험회사들의 비윤리적인 경영에 대해 철저히 관리 감독해야 할 정부 금융당국이 정작 국민들의 불편과 손해를 외면하고 있지 않은지 우려하지 않을 수 없다. 실손보험회사들이 부당하게 보험금 지급을 거절하면 그 피해자는 결국 국민들이 되기 때문이다“며, ”일부 보험사들이 수술실 등록처럼 말장난 같은 주장으로 의사의 전문적인 노력을 훼손하고 보험가입자인 국민들에게 피해가 돌아가서는 안된다“고 강조했다. 

김동석 회장은 ”실손보험회사들이 자료요청 및 실사를 나오겠다고 압박하고 있다“며, ”앞으로 실손보험회사로부터 피해를 받고 있는 대한의사협회 등의 의료계는 물론 환자 중심의 시민사회단체 등과도 논의를 통해 공동대응을 위한 노력도 준비해 나가겠다“고 밝혔다. 

[메디컬월드뉴스 김영신 기자]

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