최근 ‘모든 의학적 비급여를 급여화’하겠다는 문재인케어가 실현되면 비급여가 줄어들어 실손보험 손해율도 떨어져야 하는데 오히려 급증하고 있다는 주장이 제기되고 있다.

이를 두고 논란도 이어지고 있는 상황이다. 

◆문재인케어, 민간 실손보험료 올리는 요인으로 작용  

문재인케어로 민간 실손보험료를 낮추겠다던 정부의 예측이 완전히 빗나가 오히려 보험료를 올리는 요인으로 작용해 피해는 고스란히 국민이 떠안게 됐다는 주장이 제기됐다.

국회 보건복지위원회 김명연(자유한국당 간사, 안산시 단원구갑)의원이 손해보험협회로부터 받은 자료에 따르면 2018년 5개사에 청구된 본인부담금은 2017년 대비 약17% 증가(2017년 1조 7,490억원→2018년 2조471억원)했고, 비급여 청구 역시 약18% 증가(2017년 3조 4,686억원→2018년 4조 889억원)하면서 문재인케어가 실손보험을 인상하는 지렛대 역할을 했다는 것이다. 

▲문재인케어, 실손보험 인상 지렛대 역할

김명연 의원은 “정부는 문재인케어 시행으로 연간 총 7,731억 원, 2022년까지 최대 1조 8,954억 원의 반사이익이 민간보험사들에게 돌아간다는 정부 용역 발표(2018년 KDI)가 있었지만 이 자료를 보면 이런 예측에 역행하는 것으로 실손보험료가 낮아질 것이라는 정부예측이 보기 좋게 빗나갔다”며, “이는 국민에게 돌아가야 할 이익이 공중 분해된 셈이다”고 밝혔다. 

이 같이 민간보험사들의 손해율이 높아진 이유는 문재인케어 시행으로 인해 의료쇼핑 증가와 대형병원 쏠림현상으로 경영악화를 겪는 병·의원급에서의 비급여 진료가 늘어났기 때문이라는 분석이다. 

▲문재인케어 시행, 의료비가 오히려 증가

또 김 의원은 “문재인케어 시행으로 의료비가 오히려 증가했다”며, “의료비를 낮췄다는 정부의 대국민홍보도 거짓쇼에 불과하다”고 근거를 제시했다.

김 의원이 국민연금공단으로부터 받은 자료에 따르면 2018년 기준 1인당 외래환자 내원일수는 2016년 대비 0.2일이 증가한 18.9일로 나타났으며, 국민 1인당 본인부담금 역시 19만 5,000원으로 2016년 17만 1,500원 대비 약 2만 3,500원이 증가했다.

또 입원환자의 경우에도 2016년 58만 2,600원에서 71만 5,000원으로 13만 원 가량 증가한 것으로 나타났다.

김 의원은 “문재인케어로 실손보험료가 인하되고 의료비가 줄어든다는 정부의 대국민홍보는 허구로 드러났다”며, “문재인케어로 의료체계가 무너지고 건강보험 제도 근간이 흔들리고 있어 앞으로 국민의 피해가 더 커질 것으로 우려된다”고 정책전환을 요구하고 나섰다.

◆문재인케어 탓이 아닌 이유  

반면 국회 보건복지위원회 김상희(더불어민주당 부천소사)의원은 실손보험 손해율 상승은 문재인케어 탓이 아니라며 구체적인 자료를 분석, 제시했다.

▲건강보험 보장률이 올라가면, 실손보험 손해율이 올라간다? NO!

실손보험 측 주장의 핵심은 ‘비급여의 급여화로 건강보험 보장률이 올라감에 따라 ①국민들의 의료이용량이 늘어나고 ②의료기관이 새로운 비급여를 양산하여 풍선효과가 발생한다’는 것이다. 

김상희 의원실이 금융당국에 공시된 실손보험 위험손해율과 복지부가 제출한 건강보험 보장률을 연도별로 비교해 보았다. 2011년부터 2012년 변화과정을 보면, 건강보험 보장률은 63%에서 62.5%로 낮아진 반면 실손보험 손해율은 109.8%에서 112.5%로 오히려 증가했다. 

2015년과 2016년을 비교해보아도 건강보험 보장률은 63.4%에서 62.6%로 낮아졌는데 실손보험 손해율은 122.1%에서 131.3%로 상승했다. 보장률과 손해율이 정비례한다는 주장은 근거가 확실치 않다는 설명이다. 

<표> 실손보험 위험손해율과 건강보험 보장률 비교

▲손해율 주범 백내장 수술, 도수치료, 맘모톰 시술... 문재인케어와 무관

좀 더 구체적으로 살펴보면 보험업계는 엄청난 성토와는 달리 구체적 근거는 제시하지 않아 질병별 손해율이나 의료기관 종별 손해율을 확인하기 어려웠다는 것이다. 

우선 최근 문제가 되고 있는 백내장수술의 경우 한 대형 생명보험사의 백내장수술 관련 보험금 지급액은 2014년 7,800만원에서 올해 상반기만 71억5,800만원으로 급증했다고 한다. 

이에 대해 김 의원은 단골 실손보험 청구 대상이던 다초점렌즈 삽입술이 2016년부터 ‘질병 치료가 아닌 시력교정술에 가깝다’는 금융감독원 가이드라인에 따라 실손보험 보장 대상에서 제외되자 의료기관들이 계측검사비를 부풀려 실손보험을 악용한 것으로 이는 건강보험 보장성 강화와 전혀 무관하다는 설명이다. 

도수치료의 경우에도 2006년 비급여로 전환된 후 회당 1만원이던 치료비가 10만원대로 치솟았다. 중환자실에 입원한 신생아가 총 6회의 도수치료를 받거나, 허리 통증으로 병원을 찾은 25세 대학생이 30일간 입원하면서 총 69회의 도수치료를 받는 등 상식적으로 이해하기 어려운 일들이 벌어지고 있다는 것. 

김 의원은 “이는 모두 건강보험 보장성 강화와 관련이 없다. 맘모톰 시술 역시 문재인케어와는 관계가 없다”고 주장했다. 

▲실손보험 지급보험금 중 건보 본인부담 비중 2% 상승

금융당국이 제출한 실손보험 총 지급보험금 중 건강보험 급여 본인부담금이 차지하는 비중 자료를 살펴보면 급여 본인부담금은 2017년 33.9%에서 2019년 3월말 35.9%로 2% 상승했고, 비급여 부담금은 66.1%에서 64.1%로 하락했다. 

급여 본인부담금은 과거에 비해 높아졌으며, 비급여 부담금이 차지하는 비중은 상대적으로 낮아진 것이다.

김 의원은 “이는 문재인케어로 기존 비급여가 급여로 전환되면서 본인부담금 비중이 높아진 것으로 보인다. 다만 신종 비급여로 인해 실손보험 손해율이 낮아지지 않고 있는 것으로 예측된다”고 설명했다. 

<표> 2017∼2019 상반기, 총 지급보험금 중 건강보험 본인부담금과 비급여 비교

▲손해율 급등? 업계가 직접 설계한 보험상품 구조가 화를 부른 것!

실손보험 상품은 2007년부터 본격 출시되기 시작해, 2009년 10월 표준화된 상품이 출시됐다. 그 이후 2014년 노후실손, 2017년 영양제주사 등을 별도 특약으로 판매하는 신(新)실손보험이 출시되었고, 2018년 유병력자실손이 판매되기 시작했다. 

김 의원에 따르면 이들 각각의 손해율을 살펴보면 손해율의 주범은 따로 있었다는 설명이다. 비교적 최근에 출시된 신(新)실손보험의 2018년 손해율은 77.6%, 노후실손 89.1%, 유병력자 실손 42.2%로 오히려 이익이 발생하고 있는 것으로 나타났다.

반면, 건강보험 본인부담금과 비급여를 100% 보장해주는 초기 실손보험의 손해율은 131.6%, 보장범위가 8~90%인 표준화 실손보험이 119.5%로 상대적으로 손해율이 높게 나타났다. 

문제는 이들 손해율이 높은 유형의 가입자가 월등히 많다는 점이다. 초기 실손보험 979만명, 표준화 실손보험 2,088만명으로 합해서 3,067만명으로 전체의 89.6%를 차지한다. 가입자가 많은데다 보장범위도 넓다보니 전체 손해율에 끼치는 영향이 클 수밖에 없는 것이다. 

<표> 실손보험 유형별 2018년 가입자 및 손해율

▲자동차보험은 영업손해율, 실손보험은 왜 위험손해율?

실손보험은 협회나 금융당국 공시자료 등에서 모두 위험손해율 개념을 사용하고 있는 반면, 자동차보험은 영업손해율을 공시하고 있다. 영업손해율이 모든 보험료(위험보험료+부가보험료)를 분모로 하고 손해액과 실제사업비를 분자로 하는 데 비해, 위험손해율은 보험사의 영업활동을 위해 가입자에게서 받는 부가보험료를 제외한 위험보험료만 분모로 하고 보험금으로 지급한 발생손해액(지급보험금+손해조사비+지급준비금)을 분자로 하고 있다. 

실손보험사의 위험손해율이 정확한 손익변동을 보여주는 지표로는 적합하지 않다는 논란이 지속되고 있는 지점도 바로 이 때문이다. 전문가들은 실손보험의 손해율을 과도하게 부풀리기 위해 위험손해율 개념을 사용하는 것이 아니냐는 문제제기를 지속적으로 하고 있다. 

<표> 유형별 손해율 개념 및 추이

김상희 의원은 “올해 1/4분기 실손보험 손해율이 130%라고 호들갑을 떠는데 문재인케어 시작 전인 2016년에 이미 131%였다. 보험업계가 지난해 보험료를 많이 올리지 못했던 것 때문에 내년 보험료 인상을 위해 여론을 조성하려는 것은 아닌지 매우 의심스럽다”며, “이번 기회에 비급여에 대한 철저한 조사와 그 결과에 따라 보험상품 구조에 대해서도 보다 심도깊은 연구가 필요하다. 그러기 위해서는 2년이 넘게 국회에서 잠자고 있는 ‘공사보험연계법’의 제정이 무엇보다 시급하다”고 강조했다. 

또 “정부는 의학적 비급여가 지속적으로 급여화되고 있는 만큼, 급여와 비급여를 혼용하지 않는 혼합진료 금지 시범사업을 추진해 실손보험을 가입하지 않아도 병원비 걱정 없이 갈 수 있는 병원을 국민들에게 제공해야 한다”고 촉구했다. 

[메디컬월드뉴스 김영신 기자] 

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