오는 9월부터 의·한 협진 3단계 시범사업이 진행되고, 연명의료 수가 시범사업의 참여 기준이 개선되며, 오는 7월 23일부터 신규로 에르위나제주, 빅타비정, 젝스트프리필드펜 등이 건강보험에 적용된다.
보건복지부(장관 박능후)가 지난 19일 2019년 제14차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심, 위원장 : 김강립 차관)를 열고 이같은 내용들을 보고받았다고 밝혔다.
각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

◆의·한 협진 3단계 시범사업 추진
협진 성과 평가 기준을 충족하는 기관 중심으로 양질의 의·한 협진 서비스(환자의 질환(건강 상태)에 대하여 의사와 한의사가 서로 의료 정보를 공유하고 의뢰·회신 등을 통해 의과-한의과 간 협의 진료 행위를 하는 것)를 국민에게 제공하는 의·한 협진 3단계 시범사업을 추진한다.

▲2단계 시범사업 결과…총 치료비용 감소효과 확인 
의·한 협진 시범사업은 총 3단계로 계획되어 있으며, 1단계 시범사업(2016.7.15)에서는 협진 이용 환자의 진료비를 경감하기 위해 협진 후행 행위에 급여를 적용했다.
즉 동일기관에서 같은 날, 동일 질환에 대해 의과·한의과 협진 시 현재는 의과·한의과 치료 중 선행행위만 급여, 후행행위는 비급여이지만 시범적용 기관에는 후행행위도 급여가 적용된다.
2단계 시범사업(2017.11.27)에서는 협진 매뉴얼 구비 및 표준 절차 이행 기관에 대해 협진 수가(일차·지속협의진료료)를 적용했다.
의·한 협진 2단계 시범사업 주요 결과 협진 다빈도 질환에서 협진군이 비협진군에 비해 총 치료기간이 감소함에 따라 총 치료비용이 줄어드는 효과를 확인했다.
(표)협진 다빈도 질환 대상 협진군-비협진군 간 총 치료비용 등 비교 결과

또 양질의 협진서비스를 제공하기 위한 협진 기관 평가 도입과 현행 협진 건당 동일 수가 방식에서 협진의 질에 따른 차등 보상 방식으로의 전환 필요성을 확인했다.

▲3단계 시범사업, 평가통한 등급부여 예정…차등 협의진료료 적용  
오는 9월부터 실시(예정)될 의·한 협진 3단계 시범사업에서는 의·한 협진 기관을 대상으로 협진 서비스 질 등에 대한 평가를 실시하고 등급을 부여(1등급, 2등급, 3등급)할 예정이다.
또 기관 등급별로 1만1000원~2만3000원 수준의 차등 협의진료료를 적용(의사, 한의사 각각 산정)하고, 시범사업 기간 동안에는 협의진료료에 대한 환자 본인부담은 없을 예정이다.
(표)협진 기관 등급별 수가 수준(안)

시범사업 실시 기관은 국·공립 및 민간병원을 포함해 숫자를 확대하고, 대상 질환은 근골격계 질환 등 협진 필요성 및 효과성이 있는 질환 위주로 제한한다는 계획이다. 
시범사업 실시 기관에서 이루어지는 협진 후행행위에 대해서는 3단계 시범사업 기간에도 지속적으로 급여를 적용할 예정이다.
복지부 한의약정책과는 “향후 의·한 협진 3단계 시범사업을 오는 2020년 말까지 시행하고, 시범사업 타당성 및 협진 효과성 등을 평가할 예정이다”고 밝혔다.

◆감염성질환 등 비급여 건강보험 적용
오는 9월 1일부터 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 감염성질환, 뇌·심장질환 분야 등 의료행위·치료재료 43개에 대하여 건강보험이 적용된다.

▲43개 항목, 건강보험 적용
우선, 그동안 보험 적용이 되지 않았던 노로바이러스, 말라리아, C형 간염, 인간면역결핍바이러스(HIV) 등 간이 감염검사(7종)에 대해 보험이 적용되어 간단한 신속 검사를 통해 감염질환 여부를 판단하고 환자들의 부담이 줄게 된다.
또 기립형 저혈압 환자의 자율신경계를 조절하는 기립경사훈련, 뇌전증 진단을 위한 보행뇌파 검사 등 뇌·심장질환 6개 항목, 처치에 사용되는 치료재료 30개 등 43개 항목에 건강보험을 적용한다.

▲약 367억 원 비급여 부담 해소 기대
이러한 보험 적용 확대에 따라 약 367억 원의 비급여 부담이 해소될 전망이며, 개별적으로는 기존에 환자가 전액 부담하던 검사비 및 소모품 비용이 1/2 ~ 1/10 이하로 줄어들게 된다.
예를 들어, 장염의 주된 원인 바이러스인 노로바이러스 검사의 경우 비급여로 2만6000원 비용 부담이 발생했지만 건강보험 적용으로 1,800원(종합병원 입원기준)의 비용만 부담하면 된다.
휴전선 접경지역(경기·인천·강원)에서 주로 발생하는 말라리아에 대한 신속한 검사를 위해 말라리아 간이검사에 건강보험을 적용하고, 기존에 비급여 평균 2만7000원의 검사비 부담이 2,200원(종합병원 입원기준)으로 줄어들게 된다.
C형 간염 선별을 위한 HCV 항체 간이검사는 비급여로 약 4만 2,000원의 비용 부담이 발생했지만 건강보험 적용으로 2만 2,000원(병원 외래기준)의 비용만 부담하면 된다.
기립성 저혈압 환자의 자율신경계 과민 반응을 억제하기 위한 기립경사훈련도 비급여로 부담하던 3만 4,000원의 비용이 건강보험 적용으로 7,000원(종합병원 입원기준)으로 줄어들게 된다.
일반 뇌파검사로 확진이 어려운 뇌전증을 진단하는 보행뇌파 검사는 비급여로 37만 4,000원의 비용 부담이 발생했지만, 건강보험 적용으로 9만 9,000원(종합병원 외래기준)의 비용만 부담하게 된다.
(표)감염성질환 건강보험 적용

(표)뇌·심장질환 건강보험 적용

(표)처치분야 치료재료 건강보험 적용

복지부 예비급여과는 “이러한 보험 적용을 통해 환자들의 의료비 부담이 줄어드는 효과와 함께 신속한 간이검사를 통해 감염병 환자를 조기 진단하고 감염 확산을 차단하는 등 감염병 관리가 더 효과적으로 가능해지고, 뇌전증, 뇌손상, 심근경색증 등 환자들의 정확한 진단과 치료결과 향상에 도움이 될 것으로 기대된다”고 밝혔다.

◆신약 등재 및 급여기준 확대
국민건강보험공단과 약가 협상이 이뤄진 급성 림프구성 백혈병 치료제 ‘에르위나제주[비엘엔에이치(주)]’, 인간면역결핍 바이러스(HIV-1) 감염 치료제인 ‘빅타비정[길리어드사이언스코리아(유)]’, 중증 급성 알레르기 반응(아나필락시스)시 응급처치 치료제인 ‘젝스트프리필드펜[비엘엔에이치(주)]’의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결했다.
이번 의결로 급성 림프구성 백혈병 치료제 등의 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 됐다.
또 2018년 1월부터 비소세포폐암 및 요로상피암 치료 시 건강보험이 적용되고 있는 면역항암제 ‘티쎈트릭주[(주)한국로슈]’의 건강보험 사용범위 확대[비소세포폐암, 요로상피암 환자의 치료시 투여단계 2차 이상에서 특정 지표(PD-L1) 발현율(5%) 제한 기준 삭제]에 대해서도 의결했다.

복지부 곽명섭 보험약제과장은 “‘약제 급여 목록 및 급여 상한금액표’ 고시를 개정(7.22.)해 7월 23일부터 에르위나제주, 빅타비정 젝스트프리필드펜의 건강보험 신규적용 및 티쎈트릭주의 사용범위 확대가 가능할 수 있도록 할 계획이다”고 밝혔다.
[약제 정보 및 환자부담 완화 사례]
▲에르위나제주(성분명 : L-asparaginase)
‘E.coli 유래 아스파라기나제(asparaginase)에 과민성이 있는 급성 림프구성 백혈병(ALL) 환자에서 다른 화학요법제와의 병용요법’에 허가 받은 주사제로 고시될 상한금액은 52만 원(10KI.U/1병5mL).
비급여 1회 투약비용(제약사 최초신청가) 약 163만 원 → 건강보험 적용에 따른 1회 투약비용 환자부담 약 8만 원 수준으로 경감.
▲빅타비정(성분명 : bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide)
항레트로바이러스 치료 경험이 없거나, 기존 항레트로바이러스 치료 요법에 치료 실패 없이 적어도 3개월 이상의 안정된 바이러스 수치 억제 효과를 보이며(HIV-1 RNA <50 copies/mL) 이 약의 각 개별 성분에 대한 알려진 내성관련 치환이 없는 성인의 HIV-1 감염 치료’에 허가받은 고정용량 복합제제로 고시될 상한금액은 2만4757원(1정). <br>비급여 1회 투약비용(제약사 최초신청가 기준) 2만7600원 → 건강보험 적용에 따른 1회 투약비용 환자부담 약 2,476원 수준으로 경감.
▲젝스트프리필드펜주(성분명 : epinephrine bitartrate)
중증 급성 알레르기 반응(아나필락시스)이 있는 환자의 응급치료에 사용.

◆연명의료수가 시범사업 개선 방안
연명의료결정제도가 시행(2018.2.4.)됨에 따라 추진되고 있는 연명의료 수가 시범사업의 참여 기준을 개선하고, 사업 기간도 연장한다.
현재 의료기관윤리위원회를 등록한 의료기관으로서 연명의료에 해당하는 의학적 시술(심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용)이 모두 가능한 기관만 수가를 적용받을 수 있었지만 시술(장비)에 대한 기준을 충족하지 못하더라도 관련 교육을 이수한 인력(국립연명의료관리기관 주관 교육을 이수한 의사, 간호사, 1급 사회복지사)으로 ’(가칭)연명의료지원팀‘을 구성·운영하는 경우 선정평가를 거쳐 참여할 수 있게 된다.
복지부 생명윤리정책과는 “최근의 제도변화 등을 고려해 시범사업 기간(2018.2.4~2019.8.3)을 2020년 말까지 연장 시행하고 본 사업 전환 여부에 대한 평가를 추진할 계획이다”며, “이를 통해, 실질적으로 연명의료 결정이 이뤄지나 건강보험 청구가 제한되는 사각지대를 해소하고, 합리적 제도 개선 및 확산 기반을 마련할 예정이다”고 밝혔다.
[메디컬월드뉴스]

관련기사

• 건정심, 2020년 요양급여비용 최종 결정…의협vs 무상의료운동본부 등 반발
• 건정심서‘제1차 국민건강보험종합계획안’통과 불발…“의견 수렴 후 재심의”
• 건정심 정신치료 수가체계 변경 환영, 그러나…

TAG

• #[메인]
• #모바일메인