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11월부터 약제비 본인부담 차등적용 질환, 100개로 확대 - 중이염, 티눈, 결막염 등 가벼운 질환 치료, 동네의원 이용시 유리 - 약제비 본인부담 차등적용 질병을 처방전에서 구분하는 방법은?
  • 기사등록 2018-10-30 23:29:21
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오는 11월 1일부터 약제비 본인부담을 차등 적용하는 질환이 100개로 확대된다.  

이에 따라 현재 고혈압, 당뇨병 등 52개 질환에 대해 적용하던 것이 중이염, 티눈, 결막염 등 100개 질환으로 확대, 시행되는 것이다.


보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 ‘본인일부부담금의 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)’을 개정, 이같이 확대한다고 밝혔다.

이 제도는 지난 2011년 시행된 ‘의료기관 기능 재정립 기본계획’에 따라 가벼운 질환으로 대형병원을 이용하는 경우 약제비 본인부담을 높여 질환 특성에 맞는 의료이용을 유도하기 위한 것이다.  

이에 따라 가벼운 질환으로 동네의원을 방문하여 처방전을 받아 약국을 이용하는 경우에는 추가 비용이 발생하지 않는다.

복지부 의료보장관리과는 “약제비 본인부담 차등제도 시행 결과 일부 효과가 있는 것으로 나타나고 있지만 여전히 대형병원 쏠림현상이 지속되고 있어 확대를 추진하게 됐다”고 설명했다.

이번 질환 확대는 의원의 다빈도 질환과 대한의사협회에서 건의한 질환을 중심으로 의료계, 시민단체 등으로 구성된 ‘약제비 본인부담 차등제 개선협의체’를 통해 심도 있게 논의됐다.

이에 따라 중이염, 티눈, 결막염 등 비교적 가벼운 질환으로 동네의원 이용이 많은 48개 질환이 추가됐다. 


또 기존 52개 질환 중 제외되었던 하위질환 중에서 백선증 중 손발톱백선, 만성비염 등 비교적 중증도가 낮은 일부 질환도 추가하여 제도를 보완했다.

질환 선정은 ‘한국표준질병․사인분류’상 소분류인 3단(예시: B00)을 기준으로 정했고, 하위 세분류(예시 4단: B00.0~B00.9) 중 중증도가 높은 일부 질환은 제외했다.

또 정밀검사를 요하는 등 불가피하게 의원에서 진료가 어려운 경우에는 예외기준(2020년 12월 31일까지 평가 등을 통해 확대, 연장 여부 등 검토 예정)을 두어 환자 불편을 최소화하고자 했다.


구체적으로는 일부 질환의 경우, 질환 특성을 고려하여 6세 미만 소아를 제외하도록 했으며, 새로 추가되는 질환의 경우 의원에서 종합병원(상급종합병원 제외)으로 진료를 의뢰하는 경우 종합병원에 진료의뢰서가 접수된 날로부터 90일간은 약제비 본인부담 차등을 적용하지 않는다.

복지부 고형우 의료보장관리과장은 “이번 질환 확대로 비교적 가벼운 질환은 의원이 맡고, 대형병원은 중증진료에 집중함으로써 의료기관간 적절한 역할 분담에 기여할 것이다”며, “지역사회 내 일차의료 활성화와 아울러 건강보험의 지속가능성 제고에 긍정적 효과가 기대된다”고 밝혔다.


한편 약제비 본인부담 차등적용 제도는 고혈압, 감기 등 의원 또는 병원에서 진료가 가능한 비교적 가벼운 질환에 대해 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료를 받는 경우 약국 약제비에 대한 환자 부담을 높게 적용하여 의원 또는 병원 이용을 유도함으로써 의료전달체계를 개선하기 위한 제도이다.

따라서, 약제비 본인부담 차등적용 질병으로 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료 후 처방전을 발급받아 약국에서 조제 받는 경우 약제비 총액의 10~20%를 환자가 더 부담하게 된다.

약국 약제비 본인부담 차등적용 질병에 해당되는 경우 상급종합병원 또는 종합병원 외래진료시 발급하는 처방전에 특정기호 ‘V252’, ‘V352’와 'V100'을 기재토록 하고 있으며, 약국에서는 처방전에 기재된 특정기호를 확인하여 약제비 본인부담률을 적용하고 있다. 


상급종합병원 또는 종합병원에서 발급하는 처방전에 특정기호(‘V252’ 또는 ‘V352’)가 기재된 경우 약국 약제비 본인부담 차등적용이 되고, 'V100'이 기재된 경우는 예외적용으로 약제비 차등이 되지 않는다. 

약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상 고시 및 이와 관련된 주요 질의응답 내용은 (바로가기)를 참고하면 된다. 

[메디컬월드뉴스] 


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